胡杰一 胡园园
脑血管性痴呆，是指由于脑部血管舒缩机能失调，引起血液循环发生动力学改变，或由于血管壁、管腔的变化，血压的改变，血管充盈的变化等，影响到血液的正常供应所引起的精神障碍。其表现为精神抑郁，表情淡漠，坐如木偶，沉默寡语，言语颠倒，或哭或笑，幻觉幻想，意识障碍，肢麻震颤，头晕目眩等。其发病年龄多见50-60岁以上的人，40岁以上亦有发病者。引起本病的原因较为复杂，但总括不外虚实两类。实证多由痰湿、郁火、瘀血、气滞阻蒙清窍，神明迷乱所致。正如《景岳全书·癫狂痴呆》所云：痴呆证，凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不轻，或多汗或善愁，其证则千奇百怪，无所不至……。虚证多缘于阴亏、髓虚，神明失用。
据其病理演变过程，辨证有痰火内扰，肝肾郁结，肝阳上亢，瘀血扰心，痰湿内阻，肝郁血虚，心脾两虚，肝肾阴亏，髓海空虚等证型。前五者属实，后四者为虚。
治疗应以清化热痰、疏肝解郁、育阴潜阳、活血化瘀、燥湿化痰、养血舒肝、补益心脾、滋肾养肝、填精益肾为原则，针对不同证型，分别采取相应治法。实证以祛邪为主，虚者以补虚为先，虚实相兼者以攻补施之法。然老年人扶正尤当珍重，祛邪亦不可过分攻伐，药物分量亦应适当轻取。约而言之，其治疗常规大法有九：
- 清化热痰法
适用于痰火内扰型，心中烦躁，躁扰不宁，痰黄粘稠，气急喘满，夜不入眠，意识障碍，不识家人，言语错乱，舌质红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数者。因此型病理基础主要在于心胃火亢，或郁怒化火灼津为痰，痰火胶结，上蒙清窍，其症状、体征已经明显，结合有关检查，可为辨病提供依据，应用清化热痰法具有较强的针对性，每可使症状不同程度的改善或消失。
治疗此证时可视其具体病情，首先选用安宫牛黄丸以清心开窍，次用清化热痰，镇心安神之品，以治其余邪，方如《千金方》温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、竹茹、枳实），亦可选加黄连、黄芩、枝子、胆星、贝母、海浮石、石菖蒲、磁石、朱砂、琥珀、枣仁等。
2. 疏肝解郁法
适用于肝郁气结型，情感脆弱，极易伤感，易激惹，情绪抑郁，焦虑苦闷或悔恨，甚或欣快或呆滞，或出现强制性哭笑，舌苔薄、脉细弦，因其病理基础主要在于情志所伤，肝失疏泄，郁结不解，故可应用疏肝解郁法。《局方》逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙苦草、生姜、薄荷）乃为疏肝解郁之主方，笔者临床加减应用，效果良好。
3.育阴潜阳法
适用于肝阳上亢型，情绪易激惹，睡眠不佳，恶梦、易惊醒、头昏、眩晕或耳鸣、头痛或头胀痛并伴有沉重感，易疲乏，注意力不集中，记忆力差，工作不能持久，甚惑焦虑不安，恐惧或忧虑，或伴兴奋，烦躁口干，舌质红，脉弦大，寸脉尤甚者。因此型病理基础主要在于阴阳失调，阴虚于下，阳亢于上，冲犯清空，故可应用育阴潜阳法。《医学衷中参西录》镇肝熄风汤（玄参、天门冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草）可作为育阴潜阳之主方。兼痰多、呕吐者加竹茹、胆星；兼腰膝酸软、遗精疲乏，脉弦细者则可改用《温病条辩》大定风珠（白芍药、阿胶、生龟板、生地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、生鳖甲、炙甘草）；尺脉虚者、加熟地黄、山萸肉。
4.活血化瘀法
适用于瘀血扰心型，病程较久，血脉痹阻、气血不通、卒中发作，意识朦胧，精神错乱，兴奋躁动，一般维持时间不长，事后病人完全遗忘或只有部分回忆，少腹硬满，疼痛拒按，小便自利，大便色黑，舌质紫暗，有瘀点，脉沉数或沉涩。因其病理基础主要在于瘀血内阻，上扰于心，故可选用活血化瘀法。《伤寒论》中桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）可作为活血化瘀之主方。然此方较为峻猛，故应中病即止，不可久服，体质较差，年事高迈者，尤当慎之。
5. 燥湿化痰法
适用于是痰湿内阻型，神情呆滞，语言错乱，或喃喃自语，头晕眩，食欲欠佳，胸闷腹胀，或呕恶，舌苔白厚腻，舌体胖，脉濡或滑。因其病理基础主要在于痰湿内聚，清窍被蒙，故可应用燥湿化痰法。《千金方》之温胆汤（方见前清热化痰法部分）加味用之，临床往往可收满意疗效。
6.养血舒肝法
适用于肝郁血虚型，胸胁胀满，情怀不舒，烦躁易怒，思考、理解问题均感困难，遇事易惊，面色爪甲苍白，舌苔薄、质暗或淡，脉细弦者。因其病理基础主要在于肝郁不舒，化火灼津，肝血被耗，心失血养，故可应用养血舒肝法。《医统》丹枝逍遥散（当归、白芍、白术、柴胡、茯苓、甘草、煨姜、薄荷、丹皮、枝子）可作为养血舒肝之主方，但临床宜加减应用。
7.补养心脾法
适用于心脾两虚型，言语错乱，思维贫乏，面色无华，神倦肢软，食欲欠佳，失眠易惊，语声低怯，舌淡脉细。因其病理基础主要在于心阴暗耗，脾气受损，故治宜补养心脾法。《济生方》之归脾汤可作为治疗心脾两虚的主方，方中人参、白术、黄芪、甘草、木香补中益气，燥湿醒脾，以补生血之本；龙眼肉、枣仁、远志、茯神、当归补心肝养血安神，故可组成气血双补，心脾两益之剂。
8.滋补肝肾法
适用于肝肾阴亏型，精神萎糜，被害或嫉妒妄想，目光晦暗，面色憔悴，言语迟钝，步履沉重，四肢麻木，或颤抖，头晕目眩，耳鸣耳聋，手足心热，两颧潮红，盗汗，舌红无苔，脉细数。因其病理基础主要在于肝肾阴亏，故可应用滋补肝肾法。《小儿药证直诀》六味地黄丸（熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹、茯苓）可作滋补肝肾的主方，亦可加入当归、何首乌、枸杞子等。
9. 填精补髓法
适用于髓海空虚型，近期记忆明显减退，思维迟钝，联想困难，定向障碍，工作能力下降或伤失，或生活不能自理或发卒中。面色苍老多皱，步态不稳，语言颠倒，毛发失荣，怠隋喜卧，舌质淡，脉细弱，因其病理基础主要在于年高体衰，髓海失充，故宜用填精补髓法。《景岳全书》左归丸（熟地黄、鹿角胶、龟板胶、山茱萸、山药、怀牛膝）可作为填精补髓主方，亦可选用河车大造丸（紫河车、麦门冬、黄柏、天门冬、熟地黄、牛膝、杜仲、龟板）加减。
按语 脑血管性痴呆，临床辨证法立法虽有以上数种，但其病理基础皆不外不同程度的大脑粥样硬化造成程度不等的瘀血所致，故在应用以上诸法之同时，皆可适当加入较为和缓的活血化瘀、凉血补血之品，如丹参、丹皮、郁金、当归、红花、牛膝、生地黄等，往往能使疗效增强。